Страховые компании, работающие в системе ОМС, подвели итоги деятельности за 9 месяцев 2016 года

В январе-сентябре 2016 года страховые медицинские организации распространили более 40 миллионов памяток и информационных материалов о правах пациента в системе ОМС, приняли более 1,4 миллиона обращений граждан на «горячие линии» колл-центров, провели более 5 миллионов экспертиз качества медицинской помощи, в том числе 2,5 миллиона целевых, сообщили ГОРОБЗОР.РУ в Межрегиональном союзе медицинских страховщиков.

– В рамках реализации масштабного проекта Минздрава РФ, ФФОМС и страховых медицинских организаций по введению с 1 июля 2016 года института страховых представителей была проведена большая подготовительная работа. В итоге с июля текущего года во всех СМО заработали контакт-центры для застрахованных граждан, укомплектованные квалифицированными страховыми представителями 1 уровня, – отмечается в пресс-релизе Межрегиональногог союза медицинских страховщиков.

Всего подготовлено более 1600 страховых представителей 1 уровня, которые уже сейчас работают во всех регионах РФ. Их основная задача – оперативное консультирование граждан по вопросам, касающимся ОМС, и, в первую очередь, при получении медицинской помощи.

Параллельно СМО начали активную подготовку страховых представителей 2 и 3 уровней на базе высших учебных заведений, получивших такое право (Первый МГМУ имени Сеченова, ФГБОУ ВО Тюменский Государственный медицинский университет и ряд других высших медицинских учебных заведений). Эти специалисты будут в 2017-2018 годах вести персонифицированное информирование застрахованных о необходимости прохождения этапов диспансеризации, следованию рекомендациям врача, приверженности к здоровому образу жизни, а, при необходимости, и защищать права застрахованных на бесплатной основе.

Благодаря проведенной работе, граждане стали чаще обращаться в страховые компании по вопросам получения медицинской помощи. Так, за 9 месяцев 2016 года на горячие линии СМО поступило более 1,4 миллиона обращений застрахованных, что на 25% больше, чем за аналогичный период 2015 года. В том числе поступило на 40% больше обращений с вопросами, связанными с предоставлением и качеством медицинской помощи по программам ОМС. Число консультаций по вопросам организации работы медицинских организаций также возросло на 16%. За 9 месяцев 2016 года количество рассмотренных СМО в системе ОМС жалоб от застрахованных лиц увеличилось на 60%.

Расширяется целевая деятельность СМО по экспертному контролю случаев лечения закончившихся летальным исходом, внутрибольничных инфекций, первичного выхода на инвалидность, повторных обращений за оказанием медицинской помощи по одному основанию, по жалобам застрахованных. За 9 месяцев 2016 года проведено более 2,5 миллиона таких экспертиз, что на 30% выше, чем за аналогичный период 2015 года, а по экспертизе летальных случаев – более чем на 45%. Причем выявляемые при этом СМО нарушения в оказании медицинской помощи передаются в органы управления здравоохранением для принятия управленческих решений, а при экспертизе по обращениям граждан – информация предоставляется заявителям.

По данным союза, за 1 полугодие 2016 года по урегулированным при содействии СМО спорным случаям при оказании медицинской помощи гражданам удалось в досудебном порядке получить от медицинских организаций возмещения на сумму более 10 миллионов рублей, а в результате судебных разбирательств – более 40 миллионов рублей, что в 2 раза больше чем в 1 полугодии 2015 года.

– Создание пациентоориентированной модели ОМС – общая задача всех участников российской системы здравоохранения, – отметил президент Межрегионального союза медицинских страховщиков, вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов. – В этом году страховому медицинскому сообществу удалось достичь существенных результатов на этом пути, о чем свидетельствует явно выраженная положительная динамика работы СМО по увеличению уровня информированности граждан об их правах в системе ОМС и возможности получения качественной и доступной медицинской помощи, существенное повышение их активности в вопросах защиты прав пациентов. При этом в будущем СМО намерены продолжить работу по эффективному взаимодействию с населением, чему будет способствовать развитие проекта по внедрению института страховых представителей в России, реализация информационно-разъяснительной кампании о правах застрахованных в системе ОМС – то есть подавляющей части населения нашей страны.